私立医院看病 保险公司拒赔

　　你去的是私立医院，

　　不赔！

　　张叶 绘

　　因保险中的理赔费用涉及公立医院与私立医院的问题，保险人与被保险人发生了争执。保险人认为自己已经尽到了告知的义务。而被保险人认为，对方提供的格式合同，没有尽到说明义务，故保险公司应支付相应的医疗费用。法院经过审理，认为保险公司仅在保险条款中释义部分作了界定，并未足以引起投保人注意的提示或明确说明，支持了被保险人的请求。日前，溧水法院审结了这一起保险纠纷案。

　　意外受伤，向保险公司理赔遭拒

　　2011年10月9日，溧水居民蒲毅为老婆仲晶投了份保意外伤害保险。同年11月29日，仲晶在自己经营的菜场为顾客加工猪肉时，右手食指不慎被绞肉机绞伤，随后被家人送往溧水县医院治疗，经该院建议，当日转往华邦医院治疗，12月13日出院。30日，仲晶再次前往华邦医院门诊复诊。经核算，仲晶在溧水县医院花费了挂号费2.7元，在华邦医院花费住院治疗费8752. 82元，门诊复诊费125元。

　　出院后，仲晶向保险公司理赔时遭拒。2012年7月，仲晶诉至法院，请求判令保险公司支付保险理赔款8880.52元。

　　保险公司称，私立医院看病不赔

　　某保险公司称，双方在保险合同中约定，投保方出事后住院应当是卫生部评审确定的二级或以上公立医院，而仲晶就诊的医院是私立医院，根据合同约定，不属于理赔范围。退一步说，根据合同约定，即使要赔偿，也应是在城镇医疗支付范围内，扣除被保险人从其他途径获得的赔偿后，再扣除100元的免赔额，然后按90%的比例支付保险金。对此，仲晶说，保险公司工作人员只是在投保时曾说，门诊治疗费用要扣除100元，住院费用按90%报销，其他条款都没有特别解释说明。

　　由此，双方的争议焦点集中在对“医院”二字的理解上。仲晶认为，当时出事后，到医院先看病，保险公司没说到公立还是私立医院。而保险公司认为，当时出事后，业务员也说了要到公立医院治，不要到私营医院，而华邦医院是私立医院。在双方签订的合同中，公司已就相应的免责条款及限制性条款做了必要的说明，并且用黑体字予以特别标出，原告方在声明栏中签字确认了已经认真阅读，且完全理解并接受条款内容。

　　法院认为保单没说清楚，还得赔

　　法院经审理认为，关于就诊医院的约定，某保险公司仅在保险条款中释义部分作了界定，并未在投保单、保险单或其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款对投保人作出明确说明，故该条款不产生效力，对某保险公司上述辩称，不予采纳。

　　因此，判决某保险公司向原告仲晶支付意外伤害保险金7524. 93元。

　　（当事人为化名）

　　通讯员朱道海

　　扬子晚报记者罗双江