95万元重疾理赔案引发行业思考

　   本刊上期《95万元重疾理赔案引争议》一文刊出后，引发了业界的强烈关注。投保人短期内连买9份重疾险保单被质疑有骗保嫌疑，看病支付保险公司该不该赔，各方众说不一。不过，记者采访多位专家和律师均表示，依据相关法律保险必赔无疑，被调查的超七成网友也认为重疾险应该赔。虽然目前法院没有终审判决，但投保人连投9份保单却没有一家要求体检，足以给保险业规范经营敲响警钟。

　　合理索赔还是骗保引反思

　　一位保险从业人士何先生于两个月内在9家保险公司连续投保重大疾病保险，累计保额高达95万元。投保人的不寻常举动，竟然没有经过一次体检就签单了。而在两年后，当投保人出险索赔时，保险公司才展开大调查，最终一致认为投保人带病投保、恶意欺诈，并做出拒赔决定。保险公司指认投保人曾在投保前已患病并有诊断报告，而这一观点被何先生否定。

　　即使出险申请索赔的何先生真的带病投保了，在此次事故中，保险公司该不该赔，在保险公司与业界专家、网友之间形成了截然相反的观点。保险公司一方认为何先生故意在投保后择期手术导致保险事故发生，其行为构成了欺诈，也有保险公司认为其在投保时故意隐瞒在多家保险公司投保的情况，且其保险金额的设计也存在有意规避保险公司的体检规划，涉嫌保险欺诈。但是，目前保险法关于保单生效两年后保险人不得解除保险合同，让保险公司的拒赔理由显得苍白无力。

　　“保险公司赔付是没有商量余地的。”一位律师如是认为，因为法律已有了明确的规定，保险公司没有可辩解的机会。保险法明确规定，“自合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任”。更多的专家和律师支持这一观点。

　　近日，本报联合和讯网保险频道展开的“两月内连买9份保单被指骗保，您觉得该赔吗”大调查也显示，超七成网友认为保险公司应该赔。

　　两月之内在9家保险公司投保，而其他公司不知，知道了的保险公司也没有警觉，明知有骗保嫌疑却可能得到相关法律的保护，究竟是哪个环节出了漏洞呢？目前该理赔纠纷案仍在走法律程序，无论结果如何，这已为行业承保审核敲响了警钟。

　　思考1强化核保内控

　　通常而言，保险公司在承保前都会与投保客户讲应遵循诚信原则，一旦不如实告知、带病投保，在出险后将遭拒赔，并在投保单上对客户的健康状况进行书面调查，然而这往往无法实质性地把控承保风险。对于填写为“健康”、“无病史”或保险金额不超30万元的投保人多免体检。这就给恶意带病投保留下了可乘之机。有评论人则认为，投保人不诚信应该谴责，而保险公司有权利采取措施进行核查对其拒保，主动权完全在自己手中。

　　“投保人可能说假话，但保险公司应该在核保上想办法堵住这样的漏洞。”首都经贸大学保险系教授庹国柱认为，保险法给予保险公司两年争辩的权利，在承保后仍应该不断对投保客户的过往健康状况进行调查。然而，现实中，很少有保险公司在核保通过后，再次大范围地对投保客户进行调查。网友Angela-T则认为,“作为风险管控专家，忽视承保过程，具有不可推脱的责任”。

　　据了解，目前有保险公司会对投保客户资料的真实性进行定期抽查，但考虑到工作量和成本因素，这种抽查发挥的作用微不足道。有业内人士在微博中也表示，保险公司自己没有很好地内控导致骗保行为，无法得到法律保护。保险公司加强签单前的核保显得异常重要，体检将成为堵住风险漏洞的有效手段。

　　承保前是否应该给客户做一次体检？对此，认为“应该”与“不应该”的网民占比持平。对于“体检”一说，保险公司显得很无奈，认为如果所有的客户都进行体检这将是一项庞大的工程，而且这样会明显加大公司的经营成本。“保险费率设定时并没有包括所有人员都体检的费用，如果都体检，最终保费必然提高。”一位保险精算师如是解释，如果为了堵截少部分不诚信客户骗保的漏洞，最终损害的将是绝大多数客户的利益。更有保险公司人士坦言，人人都体检并不现实，因为客户大多都比较忙，一旦要求体检很可能签单就泡汤了。不过，多数网友相信，未来投保肯定会越来越严格，否则类似案例中的纠纷会越来越多。

　　思考2完善法律环境

　　此前，保险法规定对于投保人不如实告知或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除保险合同。而这却往往为保险公司宽松承保、严格理赔提供依据，有时损害了不知情或过失未告知投保客户的利益，引发很多理赔纠纷。

　　因此，2009年保险法修订时遵循了最大限度地保障投保客户合法利益的原则，并提出保险公司的不可抗辩期，如自保险公司知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭；自合同成立之日起超过两年的，保险公司不得解除合同；发生保险事故的，保险公司应当承担赔偿或者给付保险金的责任。正是因为这一条款，绝大多数业内外人士认为，上述重疾理赔纠纷案的投保人应该获得保险公司的赔付。

　　然而，目前没有更多的法律条文来约束投保人的恶意骗保行为。“除了出现故意伤害被保险人恶性事件外，目前很少有投保人受到行政或刑事处罚。”一位保险专家指出，未来法律法规应当规范投保客户的行为。

　　据了解，相关法律强制规定投保人必须履行应尽的通知义务，但是没有规定投保人违反通知义务应承担的法律责任，从而给了投保人一定的投机空间。一旦投保客户被查出为普通的恶意骗保，受到的最大处罚就是遭到拒赔并不退还保费；但对于蓄意骗保、精心策划的投保客户而言，这并不足以使他们打消冒着道德风险的念头。